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PREGUNTE
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De las controversias actuales en la cirugía flexora, posiblemente la más frecuente se discute cuál es la mejor de las técnicas de movilización hoy en día: Kleinert, ahora a menudo amalgamado con Duran-Houser, o Early Active Mobilization. Esta discusión es un ejercicio improductivo. Si uno observa las dos técnicas de cerca, uno se da cuenta de que ambos se están moviendo hacia un movimiento más libre y ambos están presionando las reparaciones cada vez más durante el período postoperatorio temprano. La serie reportada por Sifverskiold y May, en 1994, desde Gotemburgo en Suecia, tiene los mejores resultados reportados de una unidad civil, hasta la fecha, en el mundo [50]. En realidad, combina características de las movilizaciones de Kleinert, Duran-Houser y Belfast

Como todos nos volvemos más agresivos en nuestra movilización de los tendones flexores reparados, el problema no es qué régimen de movilización usar, sino hasta qué punto podemos avanzar por esta vía sin aumentar la tasa de ruptura del tendón

Examinamos a nuestros propios pacientes con rotura para tratar de identificar una causa común soluble para el problema [28]. Desafortunadamente, una tasa de rotura del 5% significa que solo 5 personas por cada 100 flexores están disponibles para estudiar, por lo que demora mucho tiempo en recolectar una serie significativa de pacientes con rotura. También agregamos la zona 1 a los casos de la zona 2 para aumentar los números y aún así solo pudimos recolectar 23 dígitos con rupturas en 23 individuos de aproximadamente 500 dígitos con reparaciones del tendón flexor en 6 años. Nuestro estudio muestra una tasa de ruptura del 5% y 4% en la zona 1 y la zona 2, respectivamente. El 47% de estos pacientes rompieron su reparación haciendo algo estúpido, con un paciente que rompió su reparación mientras levantaba los muebles. Algunos se habían quitado la férula y algunos se habían roto en su férula, aunque nuestra férula está destinada a detener el uso de la mano activa. Hace varios años, sentimos que una de las ventajas de la tracción Kleinert sobre el régimen de Belfast, en este aspecto, era el hecho de que las bandas de goma impedían a los pacientes colocar objetos en la palma y agarrarlos, así que agregamos lo que los pacientes conocido como "barras de latas de cerveza" para nuestra férula para lograr el mismo efecto. La mayoría de las rupturas en ambos sexos ocurren en pacientes jóvenes que, como grupo de edad, son, tal vez, más inclinados a no escuchar y hacer cosas desaconsejables con sus manos heridas. Sin embargo, había un pequeño grupo de hombres mayores, en sus cuarenta años, que se rompieron las reparaciones de los tendones a pesar de que, en su mayoría, estaban haciendo exactamente lo que les ordenaban nuestros terapeutas. Por lo tanto, aumentar la edad en el hombre o, posiblemente, en cualquier sexo, puede ser otro factor que haga que las reparaciones sean más propensas a la ruptura. Desafortunadamente, tendríamos que analizar otros dos o tres mil pacientes para que esta observación logre una significación estadística. Este estudio sugiere que la única forma práctica de reducir la tasa de ruptura, en la actualidad, es fortalecer las suturas, de modo que los muebles en movimiento durante el período postoperatorio temprano puedan ser acomodados, ¡incluso si no se recomiendan! Para el último 20 años, hemos utilizado una variante del régimen de movilización activa temprana descrito en Belfast en 1989 (Tabla 3.1). Nuestra propia preferencia en este momento es tener la muñeca en aproximadamente la posición neutral y las articulaciones MCP a 40 ° de flexión, cuyos ángulos representan una ligera modificación de la posición de la muñeca de 30 ° de flexión y una posición MCP de 30 ° de flexión que defendimos en 1994. Si bien la precisión con que se describen estos ángulos puede no ser importante, las razones para las modificaciones proporcionan un vehículo útil para considerar algunos de los puntos más finos sobre la rehabilitación. El grado de flexión de la muñeca es probablemente menos significativo que previamente se creía. De hecho, la flexión extrema defendida en los primeros trabajos es casi una posición Phalen test y puede tener el mismo efecto sobre el nervio mediano que esta prueba, particularmente cuando se asocia con el considerable edema local de una lesión en la zona 5. Savage (1988) sugirió que la flexión de la muñeca no lograba menor tensión en las reparaciones del tendón flexor distal a la muñeca porque cualquier relajación de los músculos flexores era contrarrestada por un aumento de la tensión y la activación espontánea de los músculos extensores  , aplicando fuerza a las reparaciones en la dirección opuesta [58]. Sugirió que la posición que alcanzaba la menor tensión en las reparaciones de los dedos y la palma era la "posición de reposo" en la que comúnmente entablábamos las manos, con la muñeca en ligera extensión. Varias unidades ahora tapan la muñeca en esta posición  . Examinamos a cincuenta pacientes movilizados en esta posición de la muñeca y no encontramos ningún aumento en las rupturas de los tendones con el mismo porcentaje de resultados buenos y excelentes que habíamos informado previamente con la muñeca flexionada (Elliot, 1999). La pérdida de la extensión completa de las articulaciones interfalángicas sigue siendo un problema de ambos regímenes de movilización activos actuales, y lograr la extensión completa de las articulaciones PIP  , particularmente la del dedo meñique, sigue siendo difícil. De hecho, está documentado que los resultados de la reparación en el dedo meñique son peores que en los otros dedos, y es más probable la ruptura de la reparación primaria y también es más probable la re-ruptura de cualquier otra reparación [59]